Senin, 14 Januari 2013

Presentasi Bokong dan Penanganannya


2.1.1  Definisi Presentasi Bokong
Presentasi bokong adalah keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada dibawah kavum uteri.(20)
Presentasi bokong adalah letak membujur dengan kepala janin di fundus uteri.(7)
Presentasi bokong adalah letak memanjang dengan kelainan dalam polaritas. Panggul janin merupakan katup bawah dan penunjuknya adalah sakrum.(18)
http://www.rbamandalembang.com/images/stories/sungsang.jpg
Gambar 2.1 Presentasi Bokong

2.1.2  Klasifikasi Presentasi Bokong            
Klasifikasi presentasi bokong menurut Liu (2008) adalah:
1.      Ekstensi (Frank Breech)
Posisi ini paling sering ditemukan yang terjadi sebesar 75% kejadian presentasi bokong pada primigravida dan 50% pada multigravida. Penempelan yang baik terhadap serviks mungkin dilakukan tetapi tungkai yang ekstensi dapat membebat janin yang menghambat fleksi lateral tubuh. Kelahiran tungkai memerlukan bantuan.
2.      Presentasi Bokong Sempurna (Complete Breech)
Terjadi terutama pada ibu multigravida dengan diameter  pelviks baik atau pada gestasi multipel terdapat resiko prolaps tali pusat. Proses persalinan secara spontan atau melalui ekstremitas bawah yang mudah mungkin dapat dilakukan.
3.      Presentasi Bokong Tidak Sempurna (Incomplete Breech)
Presentasi ini jarang terjadi. Terdapat penempelan yang buruk pada serviks sehingga memiliki resiko yang lebih tinggi terjadinya prolaps tali pusat. Presentasi ini dapat mengindikasikan kesulitan dalam penurunan sehingga direkomendasikan kelahiran dengan sectio sesaria.

2.1.3  Epidemiologi Presentasi Bokong
Kejadian presentasi bokong sekitar 3-4% tetapi memiliki angka morbiditas dan mortalitas janin yang tinggi. Angka Kematian Bayi akibat presentasi bokong di negara berkembang masih sangat tinggi daripada persalinan letak kepala yaitu 12-14 %. Menurut laporan dari Easment, presentasi bokong ditemukan kira-kira 2-4%. Greenhill melaporkan sebanyak  4-4,5% kejadian presentasi bokong, kemudian Holland melaporkan sebanyak  2-3% kejadian presentasi bokong.(20)  Presentasi bokong terjadi pada 25% dari persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm. Sebagai contoh 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal mulai tahun 1990 sampai 1999 di Parkland Hospital merupakan presentasi bokong. (22)  
2.1.4  Patofisiologis
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.(7)
2.1.5  Etiologi Presentasi Bokong
Menurut Winkjosastro (2007) penyebab terjadinya presentasi bokong adalah:
1.      Dari Faktor Ibu
Presentasi bokong disebabkan oleh multiparitas, plasenta previa dan panggul sempit.
2.      Dari faktor Janin
a.      Hidrosefalus atau anensefalus
b.      Gemelli
c.       Hidramnion atau Oligohidramnion
d.      Prematuritas
Menurut Manuaba (2008) penyebab terjadinya presentasi bokong adalah:
1.      Panggul sempit
2.      Lilitan tali pusat atau tali pusat pendek
3.      Kelainan uterus (uterus arkuatus, uterus duktus, uterus dupleks)
4.      Terdapat tumor di pelvis yang mengganggu masuknya kepala janin ke PAP,
5.      Plasenta previa
6.      Gemeli
2.1.6  Diagnosa Presentasi Bokong
Menurut Rukiyah dan Yulianti (2010), untuk menegakkan diagnosa maka yang harus dilakukan adalah:
a.       Anamnesa
Pergerakan anak teraba oleh ibu di bagian perut bawah, ibu sering merasa ada benda keras yang mendesak tulang iga dan rasa nyeri pada tulang iga karena kepala janin.
b.      Palpasi
Teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus. Punggung dapat teraba pada salah satu sisi perut, bagian kecil pada sisi yang berlawanan, di atas symphisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak.
c.       Auskultasi
Denyut Jantung Janin (DJJ) sepusat atau ditemukan paling jelas pada  tempat yang lebih tinggi (sejajar atau lebih tinggi dari pusat).
d.      Vagina Toucher
Terbagi 3 tonjolan tulang yaitu tubera os ischii dan ujung os sacrum, anus, genitalia anak jika edema tidak terlalu besar dan dapat diraba.

e.       Perbedaan antar letak sungsang dan kepala pada pemeriksaan.
Jika anus posisi terendah maka akan teraba lubang kecil, tidak ada tulang, tidak menghisap, keluar mekonium. Jika presentasi kaki maka akan teraba tumit dengan sudut 90° terasa jari-jari. Pada presentasi lutut akan terasa patella dan popliteal. Pada presentasi mulut maka akan terasa ada hisapan di jari, teraba rahang dan lidah. Presentasi tangan dan siku: terasa jari panjang, tidak rata, patella (-).
f.       Untuk menentukan perbedaan tangan dan kaki:
Pada kaki ada kalkaneus, sehingga terdapat tonjolan tulang yaitu mata kaki dan kalkaneus. Pada tangan ada mata di pergelangan tangan. Kaki tidak dapat diluruskan tehadap tungkai, jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki.
2.1.7  Komplikasi Presentasi Bokong
Menurut Rukiyah dan Yulianti (2010), komplikasi presentasi bokong meliputi:
1.      Bagi Ibu
a.       Robekan perineum lebih besar.
b.      Jika ketuban pecah dini dapat terjadi partus lama.
b.      Infeksi.
2.      Bagi janin
Adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong dan perut lahir karena tali pusat terjepit.
Menurut Manuaba (2008), komplikasi presentasi bokong pada bayi adalah sebagai berikut:
a.       Dapat menurunkan IQ bayi.
b.      Perdarahan intrakranial.
c.       Asfiksia.
d.      Aspirasi air ketuban.
e.       Meningitis.
f.       Dislokasi persendian.
g.      Fraktur ekstremitas.
2.1.8  Penatalaksanaan Presentasi Bokong
1.      Penatalaksanaan Selama Hamil
Bila pada masa antenatal ditemui presentasi bokong terutama pada primigravida, hendaknya dilakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar biasanya dilakukan pada pada kehamilan antara 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan, karena janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38, versi luar sulit berhasil karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif sudah berkurang.
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Apabila bokong sudan turun, bokong harus dikeluarkan dulu dari rongga panggul, tindakan ini dilakukan dengan meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu bagian bawah untuk mengangkat bokong janin. Tetapi apabila bokong sudah tidak dapat dikeluarkan maka versi luar tidak dapat dilakukan lagi. (20)
Menurut Manuaba (2008), versi luar boleh dilakukan dengan syarat :
1.      Saat kehamilan usia kehamilan sekitar diatas 34 minggu dan dibawah 38 minggu, dan belum masuk PAP.
2.      Saat Inpartu: pembukaan kurang dari 4 cm, ketuban masih utuh dan bagian terendah belum masuk PAP. Keduanya dilakukan di rumah sakit dan bila perlu segera dilakukan secsio sesaria.
Tehnik versi luar meliputi ekstensi yaitu mengeluarkan bagian terendah dari PAP, mobilisasi yaitu mengarahkan bokong ke arah perut janin, rotasi yaitu memutar bokong atau kepala dengan putaran 90° (observasi DJJ), fiksasi yaitu memasukkan kepala ke PAP sehingga terfiksasi.
Posisi knee-chest tindakan ini dapat dilakukan pada kehamilan sekitar 7-7,5 bulan, masih dapat dicoba melakukan posisi ini 3-4 kali sehari selam 15 menit. Situasi ruangan yang masih longgar diharapkan dapat memberi peluang bagi kepala untuk turun menuju PAP. Dasar pertimbangan kepala lebih berat dari bokong sehingga dengan hukum alam akan mengarah ke PAP.

2.      Pertolongan Persalinan
Menurut Varney (2010), sebelum terjadi persalinan yang sesungguhnya hal-hal berikut harus sudah dilakukan :
1.      Pemerikasaan abdomen secara cermat, sonografi atau sinar X untuk menyingkirkan hiperekstensi kepala, hydrosefalus atau presentasi kaki atau mulut.
2.      Pembukaan lengkap.
3.      Keraguan tentang keadekuatan panggul ibu sudah terjawab.
4.      Pengosongan kandung kemih.
5.      Episiotomi jika diperlukan.
6.      Penentuan upaya mengejan yang baik.
7.      Persiapan upaya bayi baru lahir yang lengkap.
8.      Pengaturan posisi ibu pada tepi tempat tidur.
9.      Kolaborasi dengan dokter.
Menurut Fachrudin (2009) penatalaksanaan persalinan bokong meliputi :
1.      Persalinan Spontan (Spontan Bracht)
Persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri, tanpa manipulasi penolong
2.      Ekstraksi Parsial
Ekstraksi parsial dilakukan jika persalinan sontan tidak berhasil, atau jika scapula inferior tidak terlihat setelah ibu mengedan sebanyak   2-3 kali. Fase persalinan pada ekstraksi parsial :
1.      Fase lambat
Fase dimana penolong menunggu dengan sabar lahirnya bokong sampai umbilicus, setelah itu tali pusat dikendurkan.
2.      Fase Cepat    
Fase dimana penolong harus bertindak cepat, mulai dari lahirnya umbilicus sampai lahirnya mulut, maksimal waktu adalah 8 menit.
3.      Fase Lambat
Fase mulai dari lahirnya mulut, sampai berturut turut lahir hidung, dahi dan seluruh kepala.
Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara:
1.      Cara Klasik
Prinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam keatas sejauh mungkin , dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang.
2.      Cara Muller  
Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
3.      Cara Lovset
Prinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajat, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu belakang.
3.      Ekstraksi Total
Ada dua macam ekstraksi total, ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki.
Ekstraksi bokong dilakukan jika bokong sudah berada di dasar panggul, sedangkan ekstraksi kaki dilakukan pada presentasi kaki, atau bokong masih dapat dibebaskan dari pintu atas panggul. Kaki diturunkan dengan cara Pinard.(3)                                     
Menurut Winkjosastro (2007), penatalaksanaan persalinan presentasi bokong adalah sebagai berikut :
1.      Ditentukan terlebih dahulu apakah ada indikasi untuk melakukan secsio sesaria seperti kesempitan panggul, plasenta previa,atau ada tumor dalam rongga panggul. Apabila tidak ada hendaknya dilakukan pengawasan kemajuan persalinan kristeller karena dapat membuat kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun diantara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.
2.      Setelah bokong lahir, tidak boleh melakukan tarikan atau dorongan kristeller karena dapat membuat kedua lengan menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun diantara lengan sehingga menyulitkan kelahiran lengan dan bahu.
3.      Pada saat kepala masuk ke dalam rongga panggul tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya kepala tidak boleh memakan waktu lebih dari 8 menit setelah umbilikus lahir. Setelah umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah teregangnya tali pusat dan tali pusat terjepit antara kepala dan panggul.
4.      Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih beberapa tindakan
a.      Prasat bracht     
Bokong dan pangkal paha janin dipegang dengan 2 tangan kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin sehingga lambat laun badan bagian atas, bahu lengan dan kepala janin dapat dilahirkan. Pada prasat bracht ini, penolong tidak sama sekali melakukan tarikan dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan presentasi bokong. Tatapi prasat bracht tidak selalu berhasil melahirkan bahu dan kepala sehingga untuk mempercepat kelahiran bahu dan kepala dilakukan manual haid atau manual hilfe.
b.      Cara klasik                    
Pada dasarnya lengan kiri janin dilahirkan oleh tangan kiri penolong, sedangkan lengan kanan janin dilahirkan dengan tangan kanan penolong, kedua lengan dilahirkan sebagai lengan belakang. Bokong dan pangkal paha yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan, badan ditarik ke bawah sampai dengan ujung bawah scapula depan terlihat dibawah symphisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan yang berlawanan dengan lengan yang akan dilahirkan, tubuh janin ditarik ke atas sehingga perut janin ke arah perut ibu tangan penolong yang satu dimasukkan kedalan jalan lahir  dengan menelusuri punggung janin menuju lengan belakang sampai ke fossa cubiti. Dua jari tangan tersebut ditempatkan sejajar dengan humerus dan lengan belakang janin dikeluarkan dengan bimbingan jari-jari tersebut.
Untuk melahirkan lengan depan, dada dan punggung janin dipegang dengan kedua tangan, tubuh janin diputar untuk merubah lengan depan supaya berada di belakang dengan arah putaran demikian rupa sehingga punggung melewati symphisis kemudian lengan yang sudah berada di belakang tersebut dilahirkan dengan cara yang sama. Cara klasik tersebut dilakukan apabila lengan depan menjungkit ke atas atau berada dibelakang leher janin. Karena memutar tubuh dapat membahayakan janin maka apabila letak bahu normal cara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin, sehingga lengan kedua dilahirkan tetap sebagai lengan depan. Kedua kaki dipegang dengan tangan yang bertentangan dengan lengan depan untuk menarik tubuh janin kebawah sehingga punggung janin mengarah ke bokong ibu. Tangan yang lain menelusuri punggung janin menuju ke lengan depan sampai fossa cubiti dan lengan depan dikeluarkan dengan kedua jari yang sejajar dengan humerus.
c.       Muller
Dengan kedua tangan pada bokong dan pangkal paha, tubuh janin ditarik ke bawah sampai bahu depan berada di bawah symphisis kemudian lengan depan dikeluarkan dengan cara yang kurang lebih sama dengan cara yang telah diuraikan di depan, sesudah itu baru lengan belakang dilahirkan.
d.      Lovset
Dasar pemikirannya adalah bahu belakang janin selalu berada lebih rendah daripada bahu depan karena lengkungan jalan lahir, sehingga bila bahu belakang diputar ke depan dengan sendirinya akan lahir di bawah symphisis setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, dengan kedua tangan pada bokong tubuh janin ditarik ke bawah sampai ujung bawah scapula depan terlihat di bawah symphisis. Kemudian tubuh janin diputar dengan cara memutar dada dan punggung oleh dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak dibawah symphisis, dengan demikian lengan dapat dikeluarkan dengan mudah. Bahu yang lain yang sekarang menjadi bahu belakang, dilahirkan dengan memutar kembali tubuh janin kearah berlawanana sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan dengan mudah.
5.      Melahirkan kepala
a.       Cara Mauriceau (Viet Smillie)
Badan janin dengan perut ke bawah diletakkan pada lengan kiri penolong. Jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada maksila, untuk mempertahankan supaya kepala janin tetap dalam keadaan fleksi. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari tengah berada di sebelah kiri dan kanan leher. Janin ditarik ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas rambut di bawah symphisis. Kemudian tubuh janin digerakkan ke atas, sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala, sehingga muka lahir melewati perineum disususl oleh bagian kepala yang lain. Perlu ditekankan disini bahwa tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin, karena dapat menyebabkan perlukaan pada mulut dan muka janin.
b.      Cunam Piper     
Cara ini dianggap lebih baik karena dengan cunam tarikan dilakukan terhadap kepala sedangkan dengan cara Mauriceau tarikan dilakukan pada leher. Kedua kaki janin dipegang oleh pembantu dan diangkat ke atas kemudian cunam dipasang melintang terhadap kepala dan melintang terhadap panggul. Cunam ditarik ke bawah sampai batas rambut dan suboksiput berada di bawah symphisis, dengan suboksiput sebagai tititk pemutaran, cunam diarahkan mendatar dan ke atas, sehingga muka janin dilahirkan melewati perineum disusul oleh bagian kepala yang lain.
 

DAFTAR  PUSTAKA

1.     Anonim. Presentasi Bokong. (Dikutip dari http://medlinux.blogspot.com/. Diakses Tanggal 28 Novenber 2010. Pukul 13. 35 WIB)
2.     Benson dan Pernoll. 2009. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Jakarta. EGC
3.     Fachrudin, Amir. 2009. Presentasi Bokong. (di kutip dari http://i8.photobucket.com/albums/a46/ef med2001/emirbannerfix.gif. Diakses tanggal 20oktober 2010. Pukul 13.25)
4.     Hidayat, A.A. 2007. Metodologi Penelitian Kebidanan Teknik Analisa Data. Jakarta. Salemba Medika.
5.     Imade. 2008.  Penanganan untuk Kehamilan dan persalinan letak sungsang. (Dikutip dari http://imadeharyoga.com/2008/10/penanganan-untuk-kehamilan-dan-persalinan-letak-sungsang/. Diakses tanggal 19 November 2010. Pukul 14.00 WIB)
6.      Liu, David. 2008. Manual Persalinan. Jakarta EGC
7.     Manuaba, Ida Bagus Gde. 2008. Gawat Darurat Obstetri dan Obstetri Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan.  Jakarta. EGC
8.    Profil Depkes RI. 2007
9.  Rohani, Dkk. 2010. Asuhan Kebidanan pada Masa Persalinan. Jakarta. Salemba Medika
10. Rukiyah dan yulianti. 2010. Asuhan Kebidanan IV (Patologi Kebidanan). Jakarta. Buku Kesehatan.
11. Sukarsa, Rizkar. 2007. Letak Sungsang. (Dikutip dari http://immahamtaro.wordpress.com/category. Diakses tanggal 29 November 2010. Pukul 19.35 WIB)
12. Sulistyawati, Ari. 2010. Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin. Jakarta. Salemba Medika.
13. Varney. 2010. Buku Asuhan Kebidanan. Jakarta. EGC
14. Winkjosastro, Hanifa. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo.
15. Yatinem. Asuhan Kebidanan pada Multigravida Letak Sungsang. (Dikutip dari http://yatinem.wordpress.com/2009/02/22/asuhan-kebidanan-dengan-multigravida-letak sungsang/. Diakses Tanggal 17 Oktober 2010. Pukul 11.25 WIB)

Tidak ada komentar:

Posting Komentar