Jumat, 18 Januari 2013

KPSW


2.1 Definisi
Ketuban Pecah Dini atau Premature Of The Membrane (PROM) adalah pecahnya selaput ketuban yang berisi cairan ketuban yang terjadi sebelum tanda-tanda inpartu dan pembukaan pada primi kurang 3 cm dan pada multi kurang dari 5 cm. (10)
Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan mulai dan ditunggu satu jam belum terjadi in partu. Sebagian besar ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di bawah 36 minggu tidak terlalu banyak. (11)
Ketuban Pecah Dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intrauterin atau oleh kedua factor. (12)        

2.2 Etiologi
2.2.1  Etiologi, (10) yaitu :
Penyebab dari (KPSW) ini tidak atau masih belum begitu jelas akan tetapi ketuban pecah dini  mempunyai multi faktorial, yaitu :


1.   Infeksi : yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPSW.
2.   Serviks Inkompotensia
3.   Ketegangan rahim berlebihan : Kehamilan ganda, hidramnion.
4.   Kelainan letak janin dalam rahim : letak sungsang, letak lintang.
5.   Kemungkinan kesempitan panggul : Bagian terbawah belum masuk PAP, sefaloperviks disporforsi.
6.   Kelainan bawaan dari selaput ketuban.
Faktor lain :
a.       Faktor golongan darah, akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kulit ketuban.
b.      Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu.
c.       Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum,
d.      Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat ( Vitamin C ).
2.2.2  Etiologi menurut, (11)  yaitu :
1.      Serviks inkompeten.
2.      Faktor keturunan (ion Cu serum rendah, vitamin C rendah, kelainan genetik)
3.      Pengaruh dari luar yang melemahkan ketuban (infeksi genetalia, meningkatnya enzim proteolitik).
Penyebab umum ketuban pecah dini yaitu :
a.       Multi/grandemulti.
b.      Overdistensi (hidramnion, hamil ganda).
c.       Disproporsi sefalo pelvis.
d.      Kelainan Letak (lintang, sungsang)
2.2.3  Etiologi menurut (5), yaitu :
1.      Selaput keetuban terlalu tipis (kelainan ketuban).
2.      Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis).
3.      Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi adalah : multipara, malposisi, disproporsi, cervix incompoten, dan lain-lain.
4.      Ketuban pecah dini artifial (amniotomi), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

2.3 Patofisiologi
Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung  sebagai berikut :
  1. Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi
  2. Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban (13).
Ketuban pecah ssebelum waktunya berhubungan dengan kelemahan menyeluruh membrane fetal akibat kontraksi uteri dan peregangan berulang. Membran yang mengalami rupture premature ini tampak memiliki defek fokal dibanding kelemahan menyeluruh. Daerah dekat tempat pecahnya membrane ini disebut “ restricted zone of extreme altered morphology” yang ditandai dengan adanya pembengkakan dan kerusakan jaringan kolagen fibrilar pada lapisan kompakta, fibroblast maupun spongiosa. Daerah ini akan muncul sebelum ketuban pecah dini dan merupakan daerah breakpoint awal. Patogenesis terjadinya ketuban pecah dini secara singkat ialah akibat adanya penurunan kandungan kolagen dalam membrane sehingga memicu terjadinya ketuban pecah dini preterm terutama pada pasien dengan resiko tinggi (14).

2.4 Klasifikasi
Adapun gejala-gejala KPSW dapat diketahui dengan adanya hal-hal sebagai berikut:
  1. Keluarnya cairan berupa air dari vagina setelah kehamilan 22 minggu.
  2. Ketuban dinyatakan pecah dini jika terjadi sebelum proses persalinan berlangsung.
  3. Pecahnya selaput ketuban dapat terjadi pada kehamilan preterm sebelum kehamilan aterm (12).

2.5 Gejala dan Tanda
 Gejala dan tanda ketuban pecah dini  yaitu :
1. Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.
2. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah.
3. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran.
4. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi (10).

2.6 Komplikasi
Komplikasi Pada Persalinan Dengan Ketuban Pecah  Sebelum Waktunya Yaitu ­ :
1.            Persalinan diantara ketuban pecah sebelum waktunya dalam persalinan disebut periode laten.
a. Ketuban pecah Sebelum Waktunya (KPSW) pada usia kehamilan yang lebih dini biasanya disertai oleh periode laten yang lebih panjang.
b.    Aterm : Periode laten 24 jam pada 90 % pasien.
c.    28 sampai 34 minggu : 50 % inpartu dalam 24 jam, 80 % - 90 %. Inpartu dalam waktu + satu minggu.
d.   Kurang dari 24 – 26 minggu : 50 % inpartu dalam waktu satu minggu
2. Infeksi
Ketuban pecah dini > 24 jam disertai kenaikan yang nyata resiko terjadinya infeksi.

a. Infeksi Maternal
1)      Korioamniotis (Infeksi selaput ketuban mendahului kelahiran)
2)      Endometris
3)      Infeksi menyebar dari endometrium ke mometrium dan bahkan ke parametrium.
4)      Infeksi klinis menetap > 24 jam setelah melahirkan
b. Infeksi Fetal
Prolapus tali pusat lebih sering terjadi pada kasus ketuban pecah dini yaitu 1,5 %, sehingga infeksi pada fetal bisa menyebabkan :
1)        Prematuritas
2)        Gawat janin intrauter (10).

2.7 Pengaruh Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)
1.      Terhadap Janin
Walaupun pada ibu belum menunjukan gejala – gejala infeksi tetapi janin mungkin sudah terkena infeksi, karena infeksi intrauterin lebih dahulu terjadi (amnioitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas perinatal.
2.      Terhadap Ibu
Karena janin telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal apalagi bila terlalu sering periksa dalam, selain itu juga dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitas dan septikemia. Ibu akan merasa lelah karena terbaring ditempat tidur, partus akan menjadi lama, maka suhu badan akan naik, nadi cepat dan terjadilah infeksi (5).

2.8 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan cara :
1. Anamnesa
Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir.
2. Inspeksis
Pengamatan dengan mata biasa, akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas.
3. Pemeriksaan dengan spekulum
Pemeriksaan dengan spekulum pada KPSW akan tampak keluar cairan ostium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, mengejan atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior.
4. Pemeriksaan Dalam
Didalam vagina didapati cairan dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi (10).



2.9 Penatalaksanaan
  1. Penanganan umum
a.       Konfirmasi usia kehamilan (USG)
b.      Lakukan pemeriksaan inspekulo (dengan spekulum DTT) untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna, bau) dan membedakannya dengan urine.
c.       Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 22 minggu jangan lakukan pemeriksaan dalam secara digital.
d.      Tentukan ada tidaknya infeksi.
e.       Tentukan tanda – tanda inpartu.
  1. Penanganan khusus
a.       Bau cairan ketuban yang khas
b.      Jika keluarnya cairan ketuban sedikit – sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam kemudian.
c.    Dengan pemeriksaan spekulum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo, nilai apakah cairan keluar melalui ostium atau terkumpul ditorniks posterior. Perhatian ; jangan lakukan pemeriksaan dalam dengan jari, karena tidak membantu diagnosis dan dapat menyebabkan infeksi.
d.      Lakukan tes lakmus (tes nitrazin). Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya cairan ketuban (alkalis). Darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu.
e.       Tes pakis, dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan amnion dan gambaran daun pakis (12).
2.9.1Penanganan Konservatif
1.      Rawat di Rumah Sakit
2.      Berikan antibiotika (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari.
3.      Jika umur kehamilan < 32 – 24 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
4.      Jika usia kehamilan 32 – 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa ( - )  beri deksametasan, observasi tanda – tanda infeksi dan kesejahteraan janin.
5.      Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi setelah 24 jam.
6.      Jika usia kehamilan 32-37 minggu ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi.
7.      Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leokosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)
8.      Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau kemungkinan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu.Dosis Salbutamol 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, Deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali (12).
2.9.2 Penanganan Aktif
1.         Kehamilan > 37 minggu induksi dengan oksitoksin bila gagal seksio sesarea. Berikan misoprostol 50 mg intavagina tiap 6 jam maksimal 4 kali
2.         Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalian segera diakhiri.
a.       Bila skor pelvik <5 dilakukan pamatangan serviks, kemudian lakukan induksi jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesarea
Bila skor pelvik >5 induksi persalinan atau partus pervaginam

Tidak ada komentar:

Posting Komentar